Wann ist eine Operation sinnvoll?
Persistierende Beschwerden oder Rückfälle trotz korrekter medikamentöser Therapie
Ungenügende Wirkung der medikamentösen Therapie oder relevante Nebenwirkungen
Patienten, die keine dauerhafte medikamentöse Therapie wünschen
Sehr grosse Zwerchfellbrüche (mechanische Beeinträchtigung, Risiko einer Einklemmung)
Patienten mit Bedenken gegenüber medikamentösen Langzeitfolgen
Wunsch nach Behebung der zugrunde liegenden mechanischen Ursache des Refluxes
Die operative Behandlung stellt eine sinnvolle Option dar, wenn konservative und medikamentöse Massnahmen nicht ausreichend wirksam sind oder keine dauerhafte Therapie gewünscht wird.
Ziele der chirurgischen Therapie
Im Gegensatz zur rein medikamentösen Therapie zielt die Operation darauf ab, die anatomischen und funktionellen Verhältnisse am Übergang zwischen Speiseröhre und Magen wiederherzustellen.
Das primäre Ziel der chirurgischen Behandlung besteht darin, den Bruchinhalt (meistens der oberste Anteil des Magens) aus dem Brustraum wieder in den Bauchraum zurückzuverlagern. Zusätzlich muss die erweiterte Zwerchfellöffnung rekonstruiert werden (vgl. Abbildungen).
Zur nachhaltigen Kontrolle des Refluxes sind weitere Operationsschritte notwendig. Hierfür stehen verschiedene operative Verfahren zur Verfügung, die unterschiedlichen Behandlungsprinzipien folgen.
Ausgeweitete Zwerchfelllücke
Zwerchfell Rekonstruktion (dorsale Hiatoplastik)
Operationszugang
Operationen bei Refluxkrankheit und Zwerchfellbrüchen können grundsätzlich offen (durch einen Bauchschnitt) oder minimalinvasiv, das heisst laparoskopisch oder laparoskopisch roboterassistiert (beides Schlüssellochtechnik), durchgeführt werden.
Heute werden die allermeisten Eingriffe minimalinvasiv durchgeführt. Eine offene Operation ist nur noch in absoluten Ausnahmefällen erforderlich, beispielsweise wenn während der Operation unerwartet schwere Komplikationen auftreten, die ein sicheres minimalinvasives Vorgehen nicht mehr zulassen.
Ob eine Operation laparoskopisch oder laparoskopisch roboterassistiert durchgeführt wird, richtet sich in erster Linie nach der Präferenz des behandelnden Chirurgen und wird vor dem Eingriff gemeinsam mit dem Patienten besprochen.
Für den Erfolg einer Antirefluxoperation sind in erster Linie die korrekte operative Technik sowie die Erfahrung und Spezialisierung des behandelnden Chirurgen entscheidend. Ob der Eingriff laparoskopisch oder laparoskopisch roboterassistiert durchgeführt wird, spielt in den meisten Fällen eine untergeordnete Rolle.
Manschettenverfahren
Fundoplikatio
Zu den seit Jahrzehnten etablierten Operationsmethoden zählt die Fundoplikatio.
Dabei wird der oberste Anteil des Magens manschettenförmig um den untersten Abschnitt der Speiseröhre angelegt.
Nissen- und Toupet-Fundoplikatio
Bei der Nissen-Fundoplikatio (Erstbeschreibung 1956) wird der Magenfundus als vollständige Manschette (360°) um die Speiseröhre gelegt. Diese Manschette wird in sich sowie teilweise zusätzlich an der Speiseröhre fixiert.
Bei der Toupet-Fundoplikatio (Erstbeschreibung 1963) wird der Magenfundus als hintere Teilmanschette (270°) um die Speiseröhre positioniert und an dieser fixiert.
Die Refluxkontrolle ist in der Regel wirksam und gut dokumentiert, jedoch mit funktionellen Einschränkungen verbunden.
Durch die zirkuläre Fixation wird jedoch die natürliche Funktionsdynamik des gastroösophagealen Übergangs verändert. Aufstossen ist häufig eingeschränkt, und auch Erbrechen kann deutlich erschwert sein.
Nissen-Fundoplikatio (hintere 360°-Manschette)
Toupet-Fundoplikatio (hintere 270°-Manschette)
Rekonstruktive funktionserhaltende Verfahren
Rekonstruktive Konzepte verfolgen einen anderen Ansatz.
Im Vordergrund steht die Wiederherstellung der natürlichen anatomischen Verhältnisse bei gleichzeitigem Erhalt der physiologischen Relaxationsfähigkeit des gastroösophagealen Übergangs.
Ziel der Operation ist die Beschwerdefreiheit sowie der Verzicht auf eine dauerhafte medikamentöse Therapie.
Klassische BICORN-Operation
(Erstbeschreibung 2004, Bernd Ablassmaier)
Die klassische BICORN-Operation ist ein rekonstruktives chirurgisches Konzept.
Sie umfasst – sofern erforderlich – die spannungsfreie Reposition einer Hiatushernie mit Wiederherstellung der Ösophaguslänge sowie die Rekonstruktion des erweiterten Hiatus. Anschliessend wird der His-Winkel gezielt verkleinert.
Eine Manschettenbildung erfolgt nicht.
Modifizierte BICORN-Operation
(Weiterentwicklung 2014, Mischa Feigel)
Die modifizierte BICORN-Operation stellt eine Weiterentwicklung dieses rekonstruktiven Konzepts dar.
Ziel ist eine stabile und langfristig verlässliche Rekonstruktion des gastroösophagealen Übergangs bei gleichzeitigem Erhalt seiner physiologischen Funktion.
Durch eine spannungsfreie funktionelle Fixation der Speiseröhre im Bereich des Zwerchfelldurchtritts wird die anatomische Stabilität verbessert und das Risiko eines Rezidivs reduziert.
Physiologische Rekonstruktion und funktionelle Stabilisierung
Im gesunden Zustand steigt beim Aufstossen oder Erbrechen der Druck im Magen an, während sich der Übergang zwischen Magen und Speiseröhre gleichzeitig entspannt. Diese koordinierte Relaxation ermöglicht die kontrollierte Abgabe von Luft oder Mageninhalt.
Manschettenverfahren erzeugen eine zirkulär fixierte Druckbarriere. Die physiologische Relaxationsfähigkeit geht weitgehend verloren. Aufstossen ist häufig eingeschränkt, Erbrechen meist deutlich erschwert, da sich mit steigendem intragastrischem Druck auch der Druck in der Manschette erhöht.
Zur Reposition einer Hiatushernie müssen die Verbindungen zwischen Speiseröhre und Zwerchfell im Operationsgebiet gelöst werden. Danach erfolgt die präzise Rekonstruktion des Zwerchfelldurchtritts.
Im Rahmen der modifizierten BICORN-Operation wird keine Umschlingung des Magens durchgeführt. Ziel ist die Wiederherstellung der anatomischen und funktionellen Verhältnisse unter Erhalt der physiologischen Funktion.
Der His-Winkel wird gezielt leicht akzentuiert rekonstruiert. Der Fundus liegt dem untersten Abschnitt der Speiseröhre an. Steigt Luft im Magen auf, wird der Übergang von links sanft komprimiert und funktionell verengt. Es entsteht keine starre Manschette, sondern eine funktionell dynamische Druckzone.
Ziel ist die langfristige Kontrolle des Rückflusses bei gleichzeitiger Erhaltung der natürlichen Fähigkeit zu Aufstossen und Erbrechen. Diese funktionelle Integrität ist ein wesentlicher Faktor für die postoperative Lebensqualität.
Netzverstärkung in ausgewählten Fällen
In den meisten Fällen kann die Zwerchfelllücke sicher mit Nähten allein rekonstruiert werden. Nur bei einer kleinen Minderheit der Patientinnen und Patienten, beispielsweise bei sehr grossen Zwerchfellbrüchen, Rezidiven, ausgeprägter Gewebeschwäche oder wenn trotz sorgfältiger Rekonstruktion eine erhöhte Spannung auf der Naht verbleibt, kann eine zusätzliche Verstärkung mit einem Netz sinnvoll sein.
Hierfür stehen unterschiedliche Materialien zur Verfügung. Man unterscheidet resorbierbare, teilweise resorbierbare und dauerhaft verbleibende Netze. Jedes Material hat spezifische Vor- und Nachteile, die individuell abgewogen werden müssen.
Die mögliche Verwendung eines Netzes wird grundsätzlich vor der Operation mit den Patientinnen und Patienten besprochen. Gelegentlich zeigt sich die Notwendigkeit einer Netzverstärkung jedoch erst während des Eingriffs, wenn die anatomischen Verhältnisse, die Gewebequalität und die Spannung auf der Rekonstruktion abschliessend beurteilt werden können.
Implantatbasierte Systeme (werden in unserem Zentrum nicht angewendet)
In den vergangenen Jahren wurden verschiedene implantierbare Systeme entwickelt, die den gastrooesophagealen Übergang mechanisch unterstützen sollen. Hierzu zählen insbesondere magnetische Ringsysteme oder andere dauerhaft im Körper verbleibende Implantate.
Diese Verfahren verfolgen einen implantatbasierten Ansatz und unterscheiden sich konzeptionell von der anatomisch-rekonstruktiven Chirurgie. Der Einsatz von Fremdmaterial kann mit spezifischen Fragestellungen verbunden sein und bedarf einer sorgfältigen individuellen Abwägung.
Implantatbasierte Verfahren sind nicht Bestandteil unseres Behandlungskonzeptes.
Was Sie von der Operation erwarten dürfen
Ziel der modifizierten BICORN-Operation ist es, Refluxbeschwerden zu beseitigen, eine bestehende Refluxösophagitis (Speiseröhrenentzündung) zur Abheilung zu bringen und ein dauerhaft beschwerdefreies Leben zu ermöglichen.
Typische Symptome wie Sodbrennen, Säuregefühl, Regurgitation, Volumenreflux, retrosternales Brennen oder nächtlicher Husten gehen nach erfolgreicher Rekonstruktion in der Regel deutlich zurück oder verschwinden häufig vollständig.
Durch die Wiederherstellung der normalen anatomischen Verhältnisse am Übergang zwischen Speiseröhre und Magen wird die mechanische Ursache des Rückflusses beseitigt.
Auch Beschwerden eines sogenannten stillen Refluxes – etwa Heiserkeit, Räusperzwang, Fremdkörpergefühl oder Halsirritationen – bessern sich in den meisten Fällen deutlich, teilweise langsamer als klassische Symptome.
In den meisten Fällen ist nach der Operation keine dauerhafte Einnahme von Protonenpumpenhemmern mehr erforderlich.
Bei vorbestehendem Barrett-Ösophagus bleiben – je nach Ausdehnung – regelmässige gastroskopische Kontrollen erforderlich, unabhängig von Beschwerden.
Risiken und mögliche Komplikationen
Die grosse Mehrheit der Eingriffe verläuft komplikationslos. Dennoch werden mögliche Risiken offen angesprochen, da transparente Information die Grundlage einer selbstbestimmten Entscheidung ist.
Jede Operation erfolgt nach persönlicher Aufklärung und ausdrücklicher Einwilligung; die schriftliche Dokumentation ist medizinischer und rechtlicher Standard.
Zu den allgemeinen Risiken zählen Blutungen, Infektionen, Thrombosen oder Lungenembolien. Diese sind selten; während des Spitalaufenthaltes werden konsequent thromboseprophylaktische Massnahmen durchgeführt.
Spezifisch besteht ein geringes Risiko für Verletzungen von Speiseröhre oder Magen, selten auch benachbarter Strukturen wie Milz, Leber, Zwerchfell, Lunge oder grosser Gefässe.
In Ausnahmefällen kann der Nervus vagus verletzt werden. Dies kann mit einer verzögerten Magenentleerung und einer Verengung am Magenausgang einhergehen, was sich durch Völlegefühl und rasche Sättigung bemerkbar machen kann. Eine solche Abflussbehinderung lässt sich bei Bedarf endoskopisch oder durch einen ergänzenden minimalinvasiven Eingriff behandeln. Restbeschwerden lassen sich jedoch nicht in jedem Fall vollständig ausschliessen.
Ein Wiederauftreten von Reflux oder Zwerchfellbruch ist selten, aber möglich. Ursache ist eine zugrunde liegende Bindegewebsschwäche, die chirurgisch nicht behoben werden kann. Eine sorgfältige Operationstechnik reduziert dieses Risiko, schliesst es jedoch nicht vollständig aus.
Operative Erfahrung und spezialisiertes Zentrumsteam
Als Viszeralchirurg beschäftige ich mich seit über 30 Jahren mit der Behandlung der Refluxkrankheit. Durch diese Spezialisierung habe ich weit über 1000 Antirefluxoperationen durchgeführt.
Viele Jahre war die laparoskopische Toupet-Fundoplikatio mein Standardverfahren. Die Refluxkontrolle war zuverlässig, jedoch traten nach der Operation – wie bei manschettenbildenden Operationen bekannt – oft funktionelle Nebenwirkungen wie eingeschränktes Aufstossen, Blähungen (Gas-Bloat-Syndrom) oder die Unfähigkeit zu erbrechen auf.
Auf Grundlage dieser Erfahrungen habe ich den rekonstruktiven Ansatz der klassischen BICORN-Operation gezielt weiterentwickelt und entscheidend verfeinert – zur heute von mir angewandten modifizierten BICORN-Operation. Seit 2014 bildet dieses Verfahren den Schwerpunkt meiner operativen Tätigkeit im Bereich der Refluxchirurgie.
Inzwischen habe ich viele hundert dieser rekonstruktiven Eingriffe durchgeführt – mit konsistent guten klinischen Ergebnissen und hoher Patientenzufriedenheit. Durch den funktionserhaltenden Ansatz bleiben die physiologischen Möglichkeiten zum Aufstossen von Luft und zum Erbrechen in der Regel erhalten, was wesentlich zur Lebensqualität beiträgt.
Ein Teil meiner Tätigkeit umfasst auch Rezidiv- und Revisionsoperationen. Solche Eingriffe stellen besondere Anforderungen an chirurgische Erfahrung und anatomisches Verständnis und sollten spezialisierten Chirurgen mit ausgewiesener Expertise in der Refluxchirurgie vorbehalten bleiben.
Die Eingriffe erfolgen mit meinem spezialisierten Refluxchirurgie-Zentrumsteam, bestehend aus erfahrenen Fachärzten, mit denen ich seit vielen Jahren eng zusammenarbeite. Diese personelle Kontinuität gewährleistet eingespielte Abläufe und ein strukturiertes Vier-Augen-Prinzip als zusätzlichen Sicherheitsaspekt.
Häufig gestellte Fragen
Benötige ich nach der Operation weiterhin Medikamente gegen Reflux?
Nach erfolgreicher operativer Wiederherstellung der anatomischen Verhältnisse ist in den allermeisten Fällen keine Einnahme von Säureblockern mehr notwendig.
Kann ich nach der Operation noch aufstossen oder erbrechen?
Ein wesentliches Ziel der angewandten Technik ist der Erhalt der natürlichen Funktion des Übergangs zwischen Speiseröhre und Magen. In aller Regel bleiben sowohl das Aufstossen von Luft als auch die Fähigkeit zu erbrechen erhalten.
Ist die Operation dauerhaft wirksam oder kann der Reflux wieder auftreten?
In den meisten Fällen führt die operative Behandlung zu einer anhaltenden Beschwerdefreiheit. Ein erneutes Auftreten von Refluxsymptomen ist grundsätzlich möglich, insgesamt jedoch sehr selten.
Welche Risiken bestehen bei der Operation?
Wie bei jedem operativen Eingriff bestehen allgemeine Risiken wie Blutungen, Infektionen oder Verletzungen benachbarter Strukturen. Es handelt sich um ein etabliertes Operationsverfahren mit insgesamt sehr niedriger Komplikationsrate.
Für wen ist eine operative Behandlung der Refluxkrankheit sinnvoll?
Eine operative Behandlung kann insbesondere bei Patienten sinnvoll sein, bei denen konservative und medikamentöse Massnahmen nicht ausreichend wirksam sind, nicht vertragen werden oder bei denen der Wunsch besteht, langfristig auf eine medikamentöse Therapie zu verzichten.
Besonders profitieren Patienten mit mechanisch bedingtem Rückfluss von Mageninhalt oder Säure bis in den oberen Brustbereich, den Hals oder den Mund, insbesondere im Liegen. In diesen Fällen kann die operative Wiederherstellung der anatomischen und physiologischen Verhältnisse zu einer Beschwerdefreiheit führen.
Wie verläuft die Operation und wie lange dauert die Erholung im Spital?
Die Operation erfolgt minimalinvasiv. Der Spitalaufenthalt beträgt üblicherweise zwei Nächte. Die weitere Erholung erfolgt schrittweise über mehrere Wochen, wobei körperliche Belastungen vorübergehend eingeschränkt werden sollten.
Welche Abklärungen sind vor einer Operation notwendig?
Vor einer operativen Behandlung erfolgt eine sorgfältige Abklärung. Diese umfasst eine ausführliche Befragung (Anamnese) sowie eine körperliche Untersuchung.
Zwingend erforderlich sind eine Magenspiegelung (Gastroskopie) sowie eine Funkionsprüfung der Speiseröhre mittels hochauflösender Manometrie.
Je nach Befund kann zusätzlich eine Säuremessung sinnvoll sein, entweder als 24-Stunden-Impedanz-pH-Metrie oder als 48-Stunden-pH-Messung mittels BRAVO-Kapsel.
Ergänzend kann eine Kontrastmitteldarstellung der Speiseröhre und des Übergangs zum Magen mittels Röntgen erfolgen. Weitere Untersuchungen richten sich nach der individuellen Situation.
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