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Abklärungen

Abklärungen

Bestehen Refluxbeschwerden über längere Zeit oder kehren sie nach Absetzen einer medikamentösen Therapie zurück, sollte eine strukturierte Abklärung erfolgen.

Zentraler Bestandteil der Diagnostik ist die Spiegelung der Speiseröhre und des Magens (Gastroskopie). Dabei können Entzündungen, eine Barrett-Schleimhaut oder ein Zwerchfellbruch direkt beurteilt werden. Bei Bedarf werden zudem Gewebeproben (Biopsien) entnommen, um die Schleimhaut genauer zu untersuchen.

Für die funktionelle Beurteilung der Speiseröhre sowie des Übergangs zum Magen sind je nach Situation ergänzende Untersuchungen erforderlich.

Eine wichtige Rolle kann dabei eine 24-Stunden-Säuremessung (pH-Metrie) spielen. Über einen dünnen Katheter wird die Säureexposition in der Speiseröhre erfasst. Alternativ ist eine verlängerte Messung über 48 Stunden mittels einer kleinen Kapsel möglich (z.B. Bravo-Kapsel). Damit lassen sich Häufigkeit, Dauer und Ausmass des Säurerückflusses objektiv bestimmen. 

Ergänzend erfolgt bei Bedarf eine Druckmessung der Speiseröhre (Manometrie). Diese Untersuchung misst Beweglichkeit und Koordination der Speiseröhre und ist insbesondere vor einer operativen Therapie von Bedeutung, da eine eingeschränkte Funktion bei der Wahl des Vorgehens berücksichtigt werden muss.

In ausgewählten Situationen wird die Speiseröhre ergänzend radiologisch mit Kontrastmittel untersucht. Damit lassen sich Schluckablauf, Funktion und Abfluss in den Magen sowie den oberen Dünndarm beurteilen.
Gegebenenfalls kann die Untersuchung mit fester Nahrung (z. B. Brot oder Zwieback) ergänzt werden, um die Funktion unter alltagsnahen Bedingungen genauer zu erfassen.
Dies liefert insbesondere bei unklarer Befundlage, komplexen Situationen oder nach Voroperationen zusätzliche wichtige Informationen. 

Diese Abklärungen ermöglichen eine objektive Beurteilung der Refluxproblematik und eine individuell angepasste Behandlung.

Endoskop zur Magenspiegelung

Endoskop zur Magenspiegelung

Hiatushernien: Einteilung

Die nachfolgenden Abbildungen zeigen die verschiedenen Typen von Hiatushernien sowie deren charakteristische anatomische Merkmale. Zum Vergleich wird abschliessend die anatomische Situation nach erfolgreicher Rekonstruktion mit unserer modifizierten BICORN-Operation dargestellt.

Normale Anatomie:

Die Speiseröhre tritt durch das Zwerchfell in den Bauchraum ein. Der Übergang zwischen Speiseröhre und Magen liegt vollständig unterhalb des Zwerchfells.

Typ I – Axiale Hernie

Der Übergang zwischen Speiseröhre und Magen sowie der obere Teil des Magens gleiten durch die Zwerchfellöffnung in den Brustraum.

Typ II – Paraösophageale Hernie

Der Übergang zwischen Speiseröhre und Magen bleibt unterhalb des Zwerchfells in seiner normalen Position. Ein Teil des Magens tritt jedoch neben der Speiseröhre durch die Zwerchfellöffnung in den Brustraum.

Typ III – Gemischte Hernie

Sowohl der Übergang zwischen Speiseröhre und Magen als auch ein grösserer Teil des Magens liegen oberhalb des Zwerchfells. Diese Form kombiniert die Merkmale der axialen und der paraösophagealen Hiatushernie.

Typ IV – Komplexe Hernie

Neben dem Magen verlagern sich zusätzlich weitere Bauchorgane, beispielsweise Dickdarm, Dünndarm, Milz oder – seltener – andere Organe, durch die deutlich erweiterte Zwerchfellöffnung in den Brustraum. Die Zeichnung zeigt einen grossen gemischten Zwerchfellbruch mit Verlagerung eines Teils des Dickdarms durch die erweiterte Zwerchfellöffnung in den Brustraum.

Zustand nach modifizierter BICORN-Operation:

Der Magen befindet sich vollständig im Bauchraum. Der Übergang zwischen Speiseröhre und Magen liegt unterhalb des Zwerchfells. Im Gegensatz zur normalen Anatomie ist der His-Winkel bewusst leicht akzentuiert, um die natürliche Antirefluxbarriere zusätzlich zu unterstützen.

Gastroskopische Befunde bei der Refluxkrankheit

Die Gastroskopie (Magenspiegelung) gehört zu den wichtigsten Untersuchungen bei Verdacht auf eine Refluxkrankheit oder einen Zwerchfellbruch (Hiatushernie). Dabei können Speiseröhre, der Übergang zwischen Speiseröhre und Magen (gastroösophagealer Übergang), Magen sowie der erste Dünndarmabschnitt (Duodenum) direkt beurteilt werden.

Wichtig zu wissen ist, dass subjektive Beschwerden und objektive Befunde nicht immer miteinander korrelieren. So verursachen manchmal selbst grosse Zwerchfellbrüche kaum Beschwerden, während Patienten ohne oder mit nur kleiner Hiatushernie unter ausgeprägtem Reflux leiden. Auch die Intensität von Refluxbeschwerden steht häufig nicht im Verhältnis zum Schweregrad einer Speiseröhrenentzündung.

Die folgenden Bilder zeigen typische gastroskopische Befunde, wie sie bei der Refluxkrankheit vorkommen können.

Los-Angeles-Klassifikation (LA-Klassifikation)

Der Schweregrad einer Refluxösophagitis wird heute in der Regel nach der sogenannten Los-Angeles-Klassifikation (LA-Klassifikation) beurteilt. Sie ist der international anerkannte Standard zur Einteilung entzündlicher Veränderungen der Speiseröhre bei der Gastroskopie.

Normalbefund:

Normale Gastroskopie ohne Zwerchfellbruch, ohne Kardiainsuffizienz und ohne Entzündung. Gut erkennbar ist der Übergang zwischen Speiseröhre und Magen, die sogenannte Z-Linie. Diese zeigt einen leicht gezackten Verlauf und markiert den Übergang zwischen der Schleimhaut der Speiseröhre und jener des Magens. Es finden sich keinerlei entzündliche oder sonstige krankhafte Veränderungen.

Zwerchfellbruch (Hiatushernie):

Retroflexionsaufnahme während einer Magenspiegelung. Das Gastroskop (schwarz) verläuft durch die Speiseröhre in den Zwerchfellbruch und weiter in den Magen. Durch das Zurückbiegen der Gerätespitze um nahezu 180 Grad blickt man von unten nach oben auf den Übergang zwischen Speiseröhre und Magen. Sichtbar sind ein mittelgrosser bis grosser Zwerchfellbruch (siehe Sternmarkierung) sowie eine deutlich erweiterte Zwerchfellöffnung (siehe Pfeilmarkierungen).
Refluxösophagitis gem. LA-Klassifikation

Grad A:

Normale Gastroskopie ohne Zwerchfellbruch, ohne Kardiainsuffizienz und ohne Entzündung. Gut erkennbar ist der leicht gezackte Übergang zwischen Schleimhaut der Speiseröhre und jener des Magens, die sogenannte Z-Linie. Es finden sich keinerlei entzündliche oder sonstige krankhafte Veränderungen.

Grad B:

Es zeigen sich mehrere Schleimhautdefekte (Mukosaläsionen) im Bereich des unteren Endes der Speiseröhre.

Grad C:

Ausgeprägte Entzündung und Schädigung der Schleimhaut im unteren Abschnitt der Speiseröhre. Die Schleimhautdefekte erstrecken sich bereits über grössere Bereiche und können miteinander verschmelzen. Dies entspricht einer fortgeschrittenen Form der Refluxösophagitis.

Grad D:

Die Schleimhaut der Speiseröhre ist durch langjährigen Rückfluss von Magensäure grossflächig geschädigt und entzündet. Nahezu der gesamte Umfang der Speiseröhre im betroffenen Abschnitt weist ausgeprägte entzündliche Veränderungen auf. Dies entspricht der schwersten Form der Refluxösophagitis nach der Los-Angeles-Klassifikation.

Barrett-Schleimhaut

Lachsfarbene Schleimhautveränderung im untersten Abschnitt der Speiseröhre, die sich deutlich von der umgebenden normalen Speiseröhrenschleimhaut unterscheidet.

Barrett-Karzinom

Bösartige Tumorveränderung auf dem Boden eines Barrett-Ösophagus. Die unregelmässige, knotige Schleimhautveränderung ragt in das Innere der Speiseröhre vor und verengt diese teilweise.

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Dr. med. Mischa Feigel
Facharzt FMH für Chirurgie
spez. Viszeralchirurgie

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